Vermijdbare Zelfdoding

Klik hier voor artikel

Klik hier voor powerpoint

Taakopvatting van de inspectie bij suïcidepreventie te beperkt

1. Inleiding

Veel gevallen van zelfdoding zijn onzichtbaar voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze kan daardoor geen goed preventiebeleid ontwikkelen. Toezicht houden op het aantal meldingen door de GGZ is niet voldoende; de inspectie moet zelf structureel op onderzoek uit.
Enkele cijfers:
Per jaar plegen krap 1600 mensen zelfmoord in Nederland (CBS, 2005), ruim 10 keer zoveel doen een poging en het aantal mensen die wel eens aan zelfdoding denken is nog vele malen groter(Voordewind,2007).
Slechts 5% van suïcidanten neemt die beslissing weloverwogen, de overige 95% zou gebaat zijn geweest bij preventie.
Men ziet vaak problemen in de geboden zorg, de toegankelijkheid van die zorg en de nazorg. De Inspectie onderzoekt enkel de suïcidemeldingen die de GGZ (en incidenteel de verslavingszorg en verpleeghuizen) zelf doet. Maar juist onder die duizend andere suïcidanten kunnen de ernstige structurele problemen in de zorg schuilgaan.

2. Toezicht vroeger en nu

Doel van de Inspectie: Bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Hiertoe heeft ze verschillende middelen:
- algemeen en preventief onderzoek
- onderzoek naar aanleiding van incidenten en calamiteiten (Legemaate e.a.,2006)
1996 ‘Kwaliteitswet zorginstellingen’. Instellingen krijgen ruimte om hun eigen kwaliteitsbeleid te ontwikkelen.
Gevolg: de inspectie krijgt minder directe informatie.
Via ‘Veilig Melden Systeem’ kan de zorgverlener zonder repercussies incidenten binnen eigen instelling melden.
2005 Wijziging Kwaliteitswet. De inspectie moet beter en eerder worden geïnformeerd over incidenten. Wanneer hierbij ernstige nalatigheid wordt geconstateerd, kunnen er tuchtrechterlijke klachten tegen hulpverleners ingediend worden.

3. Ook pogingen meerekenen

Om kwaliteit van de zorg te waarborgen hebben de GGZ, de inspectie en de zorgverzekeraars in 2005 gezamenlijke prestatie-indicatoren vastgesteld, waaronder suïcidecijfers. Is deze indicator bruikbaar?
Enkele bedenkingen:
- Absolute aantal suïcides per instelling laag
- Cijfers zijn afhankelijk van type patiëntenpopulatie
- Toegankelijke instelling met langdurige nazorg toch hogere cijfers dan een weinig toegankelijke instelling die patiënten te snel ontslaat?
Suïcidecijfers zijn belangrijke uitkomstmaat maar hierbij blijven de grote groep suïcidepogingen buiten beschouwing.
Oplossing: Eventueel werken met procesindicatoren, zoals aanwezigheid van suïcidebeleidsplan en het gebruik van richtlijnen en protocollen(Verwey,2006).
Voorbeeld van zo’n protocol is systematische risicotaxatie suïcide.

4. Systematische taxatie

Veel weerstand tegen, vooral dan bij psychiaters (Beerthuis&Harms,2001; Mokkenstorm, 2006). Deze aversie komt voort uit een wetenschappelijke attitude, systematische risicotaxatie is nog niet evidence based, maar ook uit een groot persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel. De scheidslijn tussen een menselijke inschattingsfout en nalatigheid is immers dun. Het gevolg hierbij is dat suïcides nog teveel alleen vanuit de ernst van de psychiatrische diagnose wordt verklaard, terwijl suïcidaliteit een complex fenomeen is met een unieke combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren.

Een exacte voorspelling op grond van systematische risicotaxatie bij de individuele patiënt is moeilijk, toch is het zinvol om alert te zijn op combinaties van risicofactoren (Huisman e.a., 2007) Hierbij een opsomming van die factoren:

A. Meest zwaarwegende factoren:
• Op korte termijn: Suicidale ideatie
• Op korte en lange termijn: eerdere suïcidepogingen

B. Ziektegerelateerde factoren/ langdurige kwetsbaarheidfactoren:
• Depressie
• Schizofrenie
• Alcohol –en drugsmisbruik
• Angststoornissen
• Eetstoornissen
• Hechtingsproblemen
• Traumatische gebeurtenis
• Lichamelijke ziekte : definition

C. Psychologische kwetsbaarheidfactoren:
• Hopeloosheid/wanhoop
• Negatief zelfbeeld
• Neiging tot rumineren
• Agitatie
• Impulsiviteit
• Dichotoom denken en rigiditeit
• Gebrekkige probleemoplossing
• Perfectionisme

D. Psychosociale factoren en risicomomenten:
• Suïcidaal model in omgeving
• Recent verlies
• Statusverlies/financieel
• Ernstige vernedering
• Alleenwonend
• Sociaal isolement
• Vluchtelingen
• Gedetineerden
• Geslacht en leeftijd
• Pas ontslagen uit zorg
• Nabestaanden van een suïcide

5. Rapportages

Men werkt tegenwoordig met een format over de opbouw van de rapportages, over de inschatting van suïcide bij aanmelding en over de frequentie van risicotaxatie gedurende de behandeling. Zo wordt ook het suïcidebeleidsplan van de instelling geëvalueerd. Hierbij wordt niet enkel het ‘eerste orde leren’ (individuele hulpverlener), maar ook op ‘tweede en derde orde leren’ ingespeeld.

Doch geeft dit slecht een éénzijdig beeld van de omstandigheden rond de betreffende suïcide. Men overweegt om aanvullend onderzoek te doen in het natuurlijk milieu (familie, vrienden) van de patiënt. Dit is echter moeilijk en het zou beter zijn dat instellingen preventief samenwerken met familieleden en hen na zelfdoding in de evaluatie te betrekken.

Ook wordt er naar aanleiding van suïciderapportage intensief aan administratief onderzoek gedaan. Hoe verlopen zorgprocessen? Zijn de regels nageleefd? Klinisch dossier in orde?

Probleem: Angst voor sancties dringt professionals in het defensief, waardoor ze minder openhartig zijn en anderen er dus minder van kunnen leren.

6. Blinde vlek voor duizend suïcidanten

De inspectie onderzoekt alleen die zeshonderd suïcides (van de 1600) die door de GGZ worden gemeld. Hiermee lijken zij er impliciet vanuit te gaan dat er dus bij de duizend ander gevallen geen gezondheidsproblemen bestaan en dus ook geen indicatie vormen voor structurele problemen in de zorg.

Wie heeft dan wel informatie over die duizend suïcidanten? In de eerste plaats zijn dat de huisartsen, maar die vallen niet onder de Kwaliteitswet zorginstellingen en zijn dus niet verplicht te melden. Ook de openbare gezondheidszorg (OGZ) kan echter aan deze informatie komen maar ook hier loopt het vaak fout door weinig systematische rapportages van bepaalde instanties. Dit kan dus betekenen dat sommige GGZ-instellingen of zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren suïcides niet altijd melden. Dit duidt op structurele problemen in de zorg, zonder dat de inspectie die detecteert.

7. Taakverdeling OGZ en inspectie

OGZ: Dankzij ‘Wet op de collectieve preventie volksgezondheid’ een duidelijkere rol bij het signaleren van psychische problemen, waaronder suïcidaliteit

Inspectie: Opsporen van risico’s in de zorg. Hun grote probleem is: ze richt enkel haar pijlen op de in de GGZ te traceren gevallen. Gevolg? Een grote groep suïcidanten die eventueel baat hadden gehad bij preventie, vallen tussen de mazen van het net.

8. Sparrow en andere inspecties

Verscheidene Nederlandse inspecties, zoals de VROM-inspectie en de onderwijsinspectie, zijn in hun denkwijze geïnspireerd door Malcolm Sparrow, een Amerikaanse onderzoeker op het gebied van belastingscontrole.

De VROM-inspectie hanteert nu een probleemgerichte aanpak, waarbij ze minder aandacht besteedt aan het toezicht op de naleving van regelgeving sec, maar inspringt op maatschappelijke problemen, die veelal via signalen van derden op haar afkomt. Deze aanpak heet ‘Van Buiten naar Binnen’.

Ook de onderwijsinspectie richt haar aandacht nu op leerlingen die buiten de onderwijsboot vallen.

Inmiddels hanteert ook de inspectie van de gezondheidszorg het principe van gelaagd en gefaseerd toezicht op basis van risicoselectie. Dit idee kan enkel slagen wanneer de inspectie haar blik naar buiten richt en openstaat voor het maatschappelijke probleem als totaal. Dan moet ze niet alleen letten op signalen van binnenuit, maar ook op die van buiten.

9. Conclusie en aanbevelingen

De inspectie hanteert een te beperkte taakopvatting om structurele problemen in de zorg op te sporen, teneinde het aantal suïcides terug te dringen. De inspectie zou zich alleen wanneer het hoognodig is, bezig moeten houden met individuele kwesties in de zorg, en deze verder moeten overlaten aan instellingsbesturen. Ze kan dan op haar beurt er op toezien of die besturen wel alert zijn op systeemfouten binnen de instelling. Niet iedere zelfdoding is te voorkomen. Maar sommige wel. Wanneer de inspectie haar blikveld verruimt, kan zij hier nog meer toe bijdragen.

Bronnenlijst

1. Beerthuis R.J., & H.H. Harms (2001). Bewust gekozen dood. Medisch Contact, 56, 35, 1244-1245.

2. CBS (2005). Suïcidecijfers: 1572 suïcides in 2005. Voorburg: cbs.

3. Huisman, A., A.J.F.M. Kerkhof & P.B.M. Robben (2007). Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten: een overzicht. In A.H. Schene e.a. (eds.) Jaarboek voor Psychiatrie en Psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 83-97.

4. Legemaate, J. e.a. (2006). Melden van incidenten in de gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw.

5. Verwey, B. (2006). Don’t forget, contributions to the assessment and management of suicide attempters in the general hospital. Academisch proefschrift Universiteit Leiden.

6. Voordewind, J. (2007). De noodkreet gehoord: preventieplan zelfdoding onder jongeren. Den Haag: ChristenUnie.