Synthese:
Suïcidegevaar en onvrijwillige opname
Beoordeling en afweging van risico en noodzaak
Inleiding
Het is de taak van de zorgverleners in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) om mensen met suïcidegedachten tegen zichzelf te beschermen. Het is echter niet gemakkelijk om die gedachten in te schatten, om de ernst in te schatten. We zullen het dan ook hebben over de beste bescherming en over onvrijwillige opname (dwang).
Gelukkig lukt een suïcidepoging niet altijd, zo zijn er in Nederland jaarlijks 1500 mensen die zelfmoord plegen (CBS2010; zie ook Kerkhof elders in dit nummer) en er zijn ongeveer zestig keer zoveel mensen die een poging ondernemen (Neeleman & De Groot, 2006).
Dus ondanks het feit dat suïcidepogingen redelijk zeldzame en onvoorspelbare gebeurtenissen zijn, moeten de zorgverleners in de reguliere en spoedeisende psychiatrie toch het risico van suïcide kunnen inschatten. Het komt voor dat de patiënt zich niet wil laten opnemen of dat hij weigert om mee te werken aan noodzakelijke afspraken. Dan kan de psychiater beslissen of een gedwongen opname nodig is. Dit is niet echt makkelijk want zoals al eerder vermeld is het inschatten/beoordelen van de ernst van het zelfdodinggevaar moeilijk.
Als het gevaar dat zij zich van het leven zullen ontnemen/beroven of zichzelf iets anders zullen aandoen groot is, worden de mensen gedwongen opgenomen. Jaarlijks zijn dit ongeveer vijfduizend mensen (IGZ2005; Wiersdma & Reisel, 2005). Men kan niet onmiddellijk aantonen of die gedwongen opnames bijdragen aan de suïcidepreventie.
Huisman (2010; zie ook elders in dit nummer) onderzocht voor 2006 de eerste 205 suïcidemeldingen door de GGZ. Aan de hand van die meldingen kan gezegd worden dat er aanwijzingen zijn dat de maatregel wel effectief is. Jammer genoeg zijn er jaarlijks zo’n 85 GGZ-patiënten waarvoor drie maanden voor hun zelfmoord een gedwongen opname werd aangevraagd of overwogen, maar dan uiteindelijk niet werd uitgevoerd. Dit wijst op het belang van een goede schatting van de ernst en ook een goede medische verklaring is nodig voor de aanvraag voor een Bopz-maatregel (Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen).
De ‘Richtlijn Besluitvorming dwang’ (NVvP, 2008) helpt de psychiater om informatie over de patiënten en hun situatie beter te ordenen. Zo kan de psychiater een beredeneerd oordeel vormen over het al dan niet (gedwongen) laten opnemen van de patiënt, of eventuele alternatieven bekijken.
Er zijn drie doelen van het beoordelen van suïcidegevaar. Ten eerste is het belangrijk om specifieke factoren die het risico op zelfdoding vergroten of verkleinen te vinden/ onderzoeken. Ook moet men de aspecten die het doel van de behandeling kunnen zijn vaststellen en natuurlijk moet men zorgen voor een veilige situatie voor de patiënt.
Als er enige twijfel bestaat over het suïciderisico dan kan je ten rade bij het uitgebreide en gestructureerde onderzoek dat in de NVvP-richtlijn (Nederlandse vereniging voor psychiatrie- richtlijn) staat. Ook hoe je een dreigende suïcide moet aanpakken en hoe je nu moet beslissen over een gedwongen opname staat erin vermeld. Verder in dit artikel wordt het onderzoek beschreven.
1)Beoordelingsschalen
Wanneer men een schatting doet van een suïciderisico gaat men meestal kijken naar de voorspellende variabelen. Dit kunnen psychotische depressie, schizofrenie of een suïcide in de familie zijn.
Sinds kort zijn er gestructureerde interviews, zoals het ‘Suicide Attempt Self-Injury Interview’ (SASII) (Linehan e.a., 2006a) deze interviews bezitten een met een redelijk goede validiteit. Het is ook waardevol om je informatie bij de klinische beoordeling en aanpak te halen uit ‘Beck Suicidal Intent Scale’(Harris & Hawton, 2005). Het belangrijkste middel om het suïciderisico in te schatten blijft dus de ‘klinische’ psychiatrische evaluatie.
2)Klinische evaluatie van het suïciderisico
In de NVvP Richtlijn Besluitvorming dwang staat een lijst die men kan raadplegen wanneer men toch enige twijfel heeft over het suïcidegevaar. Daarin staan de aandachtspunten beschreven die kunnen wijzen op gevaar. Hier heb je (een deeltje) van de lijst.
2.1)Huidige presentatie van suïcidaliteit
• Het risico op zelfdoding neemt toe naarmate de stappen naar zelfmoord gezet zijn, dat betekent: heeft de persoon suïcidegedachten of is het al geëvalueerd naar een suïcidebesluit, suïcideplan, of zelfs al naar de beschikbaarheid van middelen, een suïcidepoging.
• Beschikt de persoon al over dodelijke middelen? (of raakt hij er snel aan?)
• Heeft de persoon al een poging ondergaan, en was het een poging met een hoog risico en weinig reddingskans? Is de persoon in staat om de acties goed voor te bereiden? Heeft de persoon nog toekomst plannen of ontbreken de redenen om nog verder te leven? (als dat er niet meer is => risicoverhogend).
• Drugs- en alcoholgebruik (of beiden samen) zijn ook risicoverhogend.
Men kan dus zeker stellen dat als je een voorgeschiedenis hebt (dus als je al pogingen hebt ondernomen) dat dat de significantste risicofactor is (Leon e.a., 1990). Het spreekt ook voor zich dat hoe meer pogingen, hoe recenter en hoe serieuzer ze waren, alleen maar een verhoging van het risico betekent. Kortom: hoe sterker de wens om dood te zijn, hoe groter het risico.
Het is vaak verrassend hoe openhartig patiënten zijn, en ‘graag’ over dit onderwerp willen spreken, maar ze zullen het nooit uit zichzelf aankaarten
2.2)Psychiatrische stoornissen en voorgeschiedenis
Wat risicoverhogend is:
• Allerlei stoornissen kunnen risicoverhogend zijn: psychiatrische stoornissen, vooral stemmingstoornissen, schizofrenie, verslaving, angststoornissen, borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis en aanwijzingen voor wanhoop en angst.
• Eerdere suïcidepogingen, afgebroken suïcidepogingen of als de persoon gedrag stelt om zichzelf pijn te doen.
• Als er eerder al een psychiatrische diagnose werd vastgesteld, al de persoon verslaafd is (of in behandeling is).
• Ziektebeschrijving betreffende psychiatrische stoornissen, inclusief verslaving, suïcide en suïcidepogingen.
De meeste personen (90%) die suïcide pleegden hadden een (of meerdere) psychiatrische aandoening(en)(APA,2003). Jammer genoeg waren 80% van de personen onbehandeld ten tijde van de suïcide (Mann e.a., 2005). Dus meestal leden de personen voor de zelfdoding aan een depressie, alcoholmisbruik of psychose (Hirschfeld & Russell, 1997; Mann e.a., 2005; Huisman e.a., 2009).
Zowel factoren op korte termijn als op lange termijn kunnen aanleiding geven tot suïcide. Zo bepalen paniekaanvallen, heftige angst, verminderde concentratie, slapeloosheid en alcoholmisbruik het risico op korte termijn. En op langere termijn is de ervaren hopeloosheid mede bepalend.
Vaak vindt zelfmoord plaats niet lang na de beëindiging van een opname in een psychiatrische instelling, in het begin van de ziekte of gedurende depressieve periodes (Heilä e.a., 1997). De meest voorkomende voorspeller is alcohol en drugs na een depressie, nl 25-50% van de mensen die suïcide plegen (APA, 2003).
2.3)Psychosociale situatie, veerkracht en kwetsbaarheid
• Het bestaan van acute psychosociale crises en chronische psychosociale stressoren verhoogt het risico. Dit kan door het ervaren verlies van een dierbare, verhuizing, complicaties door alcoholisme, somatische ziekte, terminale ziekte, financiële problemen, conflicten in gezin of familie, huiselijk geweld, en huidig of eerder seksueel misbruik of lichamelijke mishandeling.
• Mannen en ouderen lopen meer risico. Dit kan komen door een scheiding, overlijden van de partner, pensionering of werkeloosheid, recente verhuizing.
• Culturele of religieuze opvattingen over dood en suïcide kunnen het risico beïnvloeden. (vb sektes)
• Het vermogen om psychologische pijn te tolereren en psychologische behoeften te bevredigen speelt hier ook een rol in.
• Zowel een slechte realiteitstoetsing als een goede kan gevaarlijk zijn, slecht bijvoorbeeld indien waanideeën heftige angst en gevoelens van uitzichtloosheid oproepen. Een goede realiteitstoetsing kan risicoverhogend zijn omdat er dan het inzicht is in de ernstige gevolgen van de psychiatrische aandoening.
3)De aanpak bij een dreigende suïcide
Voor de aanpak moet een beargumenteerde keuze gemaakt worden. Dat gebeurt uit de volgende opties: ofwel is verder onderzoek en behandeling niet nodig, ofwel kan er veilig gekozen worden voor ambulante vervolgbehandeling. En in de derde optie is een opname nodig, eventueel met een Bopz-maatregel.
Soms kan je de indruk hebben dat iemand in orde is, dat het wel goed gaat, terwijl dit helemaal niet het geval is. Ze staan op het punt om zelfmoord te plegen en ze zijn vervreemd van hun eigen wanhoop en pijn. Er moet dus altijd gelet worden op de feitelijke risicofactoren.
Het is belangrijk dat de beoordeling van de crisis (o.a ernst van het risico) wordt neergeschreven in het medisch dossier. De psychiater maakt best een uitgebreider verslag waarin hij zijn bevindingen en de afwegingen neerzet over het al dan niet ‘op ontslag’ laten gaan van de patiënt in een twijfelachtige situatie. Ook is het aangewezen om als behandelend psychiater een niet-behandelend collega erbij te roepen die afhankelijk van de ernst van de situatie de patiënt ook eens onderzoekt (APA, 2003).
Wanneer beslist wordt dat het risico op suïcide minimaal is, dus als er niet onmiddellijk een gevaar zal optreden, dan moet er eerst een familielid (of iemand die dicht bij de patiënt staat) in de zorg betrokken worden. Natuurlijk moet de patiënt daar eerst toestemming voor geven, en dan kan het familielid worden geïnformeerd over de situatie. Het advies voor het familielid luidt als volgt: zorgen voor een verhoogde waakzaamheid en samenwerking bij het aanpakken van het probleem, zorgen voor meer contact met de patiënt (zowel telefonisch als huisbezoeken) en nagaan of de patiënt in het bezit is van dodelijke middelen. Dus een duidelijke inzet van de psychiater (en de mensen in de naaste omgeving) om de patiënt erdoor te helpen kan levens redden.
3.1)Behandeling van de verschillende risicofactoren
Het is niet (overtuigd) bewezen dat een behandeling van antidepressiva zorgt voor een verlaging van suïciderisico. Toch is de effectiviteit van suïciderisico’s aangetoond in de behandeling van acute depressieve episodes, en dat pleit voor het gebruik ervan bij suïcidaliteit (APA, 2003). Zo is er tijdens de behandeling van volwassenen met suïciderisico’s, een beperkte toename van suïcidale gedachten en pogingen vastgesteld. Maar geen duidelijke relatie met een verhoogd suïciderisico (Gunnel e.a., 2005; Tandt e.a., 2009).
Ook Clozapinegebruik word geassocieerd met een lager suïciderisico bij schizofrenie en schizoaffectieve stoornissen (Meltzer e.a., 2003). Cognitieve gedragstherapie kan effectief zijn bij hopeloosheid en in het geval van suïcidepogingen bij depressieve ambulante patiënten. Bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis kan psychodynamische psychotherapie en dan vooral dialectische gedragstherapie helpen. Dit komt vanwege het aangetoonde gunstige effect op de vermindering van zelfbeschadigend gedrag, inclusief op suïcidepogingen (Linehan e.a., 2006b).
Patiënten met een hoog suïciderisico moeten onder toezicht van de psychiater nauwgezet gevolgd worden, bijvoorbeeld met telefonisch contact of een huisbezoek in de eerstvolgende dagen. Dit is nodig om ten eerste de bijwerkingen te evalueren en therapietrouw te verbeteren; en een nauwgezette evaluatie is ook nodig omdat het effect enkele de dagen of weken op zich laat wachten.
3.2)Gedwongen opname
Wanneer de psychiater tot de conclusie komt dat er een serieus risico op zelfdoding bestaat, is het belangrijk om onmiddellijk en snel maatregelen te nemen en de patiënt constant onder observatie te houden.
Een opname na een suïcidepoging of bij suïcidaliteit is noodzakelijk wanneer de patiënt psychotisch is, impulsief, een slechte oordeelsfunctie heeft en hulp afwijst. Ten tweede wanneer de patiënt een gewelddadige, bijna letale en geplande suïcidepoging heeft gedaan met maatregelen om een redding te voorkomen. Een derde argument om de patiënt op te nemen is wanneer er nog een suïcideplan of -wens bestaat of als de nood is toegenomen en de patiënt spijt heeft van het mislukken van de poging (NVvP, 2008).
Een opname biedt structuur, een ondersteunende omgeving, bescherming, intensieve observatie en zorg. Zo is de patiënt even verlost van de verantwoordelijkheden die de patiënt overweldigen.
Er is pas een rechterlijke procedure nodig wanneer het therapeutische contact en het overleg geen veilige afspraken opleveren en als de patiënt dan een noodzakelijke opname of behandeling weigert.
Bij een onvrijwillige opname helpt het om de noodzaak van opname te benadrukken door de patiënt erop te wijzen dat de arts de verantwoordelijkheid heeft voor de goede zorg van de conditie van de patiënt. Het is dus helemaal niet behulpzaam om de machtspositie uit te spelen. Uiteindelijk staat meer dan de helft van de gedwongen opgenomen patiënten positief tegenover de opname (Van de Ven-Dijkman e.a., 2006).
3.3)Gedwongen behandeling
Als de patiënt een noodzakelijke behandeling weigert, is het belangrijk dat de psychiater de patiënt vaker ziet en ondersteunt bij andere keuzemogelijkheden. Dat versterkt het gevoel van zelfcontrole en eigenwaarde bij de patiënt en vermindert de angst voor hulpeloosheid en afhankelijkheid. De meeste patiënten die in eerste instantie medicatie weigeren, kiezen er uiteindelijk wel voor (Beck, 1989). Het is zeer belangrijk om aandacht te besteden aan de onderliggende redenen en motieven voor medicatieweigering. Dit kan verschillende redenen hebben, zoals eerdere ervaring met bijwerkingen, observatie van medepatiënten met onprettige of beangstigende neveneffecten, angst voor vergiftiging en voor seksuele bijwerkingen (Simon, 1992).
Als er Wilsbekwaamheid is bij de patiënt dan betekent dit dat hij/zij zich realiseert dat ze in gevaar verkeren en dat hij/zij de mogelijke oorzaken en de beoogde aanpak begrijpt.
4)Beschouwing
Zoals al eerder vermeld, is het beoordelen van het suïcidegevaar is complex, omdat zowel het actuele gedrag, de sociale context als diverse gegevens uit de biografie en ziektegeschiedenis relevant zijn.
Bij enige twijfel over de suïcidaliteit en de afspraken met een patiënt zou een psychiater een beoordeling moeten doen en toezien op goede en veilige zorg. Vanaf heden wordt vanuit de overheid sterk ingezet op verdere reductie van het aantal suïcides. Een reductie is waarschijnlijk mogelijk door een betere screening van patiënten en vooral door het snel inzetten van goede en intensieve depressiebehandeling. Het risico is echter dat een daling van het suïcidecijfers kan leiden tot defensieve geneeskunde en een toename van dwangopnames, vooral als er onvoldoende middelen komen voor preventie en vroegtijdige behandeling.
5)Samenvatting
‘Suïcidegevaar en onvrijwillige opname. Beoordeling en afweging van risico en noodzaak’
Een belangrijke taak van psychiaters is het beoordelen van het gevaar op zelfmoord. Suïcides zijn moeilijk voorspelbaar omdat ze redelijk zeldzaam zijn en omdat de schatting van het risico complex is. Toch dient de psychiater de risicofactoren te identificeren. Vooral het vaststellen van de minst restrictieve én veilige setting van behandeling is cruciaal. Indien een gedwongen opname nodig is, vormt de klinische evaluatie van het suïciderisico de basis voor het oordeel als er geen veilige alternatieven voorhanden zijn.
Bronnen
1. APA (2003). Practice guidelines for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. Washington: APA.
2. Harris, L., & Hawton, K. (2005). Suicidal intent in deliberate self-harm and the risk of suicide: the predictive power of the Suicide Intent Scale. Journal of Affective disorders, 86, 225–233.
3. Hirschfeld, R.M.A., & Russell, J.M. (1997). Assessment and treatment of suicidal patients. The New England Journal of Medicine, 337, 13, 910–915.
4.Heilä, H., Imometsä, E.T., Henriksson, M.M., e.a. (1997). Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154, 1235–1242.
5. NVvP (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. www.nvvp.net .